工伤赔偿申请书(实用10篇)
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在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。写范文的时候需要注意什么呢？有哪些格式需要注意呢？接下来小编就给大家介绍一下优秀的范文该怎么写，我们一起来看一看吧。 工伤赔偿申请书篇一平罗县卫生局： 本人魏光华20xx年6月26日不慎将"右肱骨内髁斯脱性骨折"，住平罗县中医院外二科手术治疗期间，平罗县中医院对患者极不负责，错误引导患者，致患者生命健康而不顾，不按《职业医师法》行医、治疗。 患者主治大夫司红兵剥夺患者选择权、知情权，外请县医院已被平罗县卫生局停止在平罗县医院手术大夫丁跃华为其做手术，司红兵大夫在患者不知情的情况下请丁跃华大夫给患者手术已属违法。 一小块骨头五次手术导致患者伤残 一、受平罗县卫生局委托，由石嘴山市医学会做出的医疗鉴定结论："根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条："本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。" 二、受平罗县鑫源律师事务所委托，由石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心作出的鉴定结论："魏光华之伤残评定为玖级伤残。" 申请人请求平罗县卫生局以《民事办案简明手册》第五章医疗事故的赔偿第四十七条之规定："双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的应当制作协议书。 协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗事故等级及协商确定的赔偿金额等，并由双方当事人在协议书上签名。" 请求事项： 1、患者即申请人请求平罗县中医院的上级主管部门平罗县卫生局制作赔偿协议书，并陈述医疗事故的原因。 2、请求平罗县卫生局对平罗县中医院医疗事故的赔偿金额计算标准拿出法律依据。 3、请求平罗县中医院法定代表在协议书上签名盖章。 此致 敬礼！ 申请人：xxx 20xx年xx月xx日 工伤赔偿申请书篇二法定代表人：_________________。 复议机关：_________________。 法定代表人：_________________。 _______________因_________________申请_______________。 事实与理由： 此致 _______________人民法院赔偿委员会。 赔偿请求人_______________(签名或盖章)。 _____________年__________月__________日。 工伤赔偿申请书篇三申请人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，__________文化，身份证号：__________________，住_____________。 法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，农民，住址同上。 法定代理人：______________，性别：______民族：______，__________岁，，农民，住址同上。 被执行人：__________________，性别：______，_________________，身份证号码：________________，现羁押________________守所。 请求事项： 1、责令被执行人立即给付赔偿款_____________元； 2、被执行人承担本案的`执行费用。事实及理由：_________________申请人与被执行人刑事附带民事诉讼一案，经_____________法院审理作出（________）_______________刑初字第147号判决书，判决被申请人于判决生效后十日内赔偿附带民事诉讼各项经济损失人民币________元。后该案经过________________人民法院二审审理，于__________年__________月__________日作出（________）_________________刑终字第________号裁定的书，裁定驳回上诉，维持原判。至今，被申请人仍拒不执行判决中的赔偿义务，为维护申请人的合法权益，因此，特向你院申请强制执行，请予以支持。 此致 ________________法院。 申请人：_________________。 __________年__________月__________日。 工伤赔偿申请书篇四尊敬的董事长：您好！ 我叫殷占卫，今年50岁。家住连云港市灌云县南岗乡岗东村。自2025年来厂工作至今，在本厂已有十二个年头，十二年来，我坚守岗位、兢兢业业，为本厂带来了巨大的经济效益。由于长期超负荷的工作，自己身体严重透支，2025年年底终因脑溢血发作，倒在了工作岗位上。董事长您慈悲为怀、菩萨心肠，用二十多万元资金抢救我的生命，本人实在是万分感谢。现在我的命是保住了，但却落下了终生残疾，后半生失去了自理能力。现在家里上有老下有小，父母将近八十岁，年事已高，孩子还没有成家。且本人每天还要靠药物来维持生命，我真是喊天天不应，喊地地不灵。恳请董事长大发慈悲，对我进行人道主义的救助，解决我后半生的后顾之忧，有可能的话，请给予我工伤赔偿一百万元。董事长您是个活菩萨，看在我们弟兄十几年的情分上，您就发发慈悲吧，给兄弟一个活路，我们家老少和亲朋好友都会感激不尽的，也永远会记住您的大恩大德。 切切！叩拜！ 申请人：殷占卫。 2025年5月9日。 工伤赔偿申请书篇五本申请人所属（写明船籍和船名），于______年______月______日______时______分在（写明港口或海域名称及其经纬度）发生海损事故，给（写明受损害方的国籍和名称）造成重大经济损失。根据（援引海商法有关规定、国际惯例或司法解释）的规定，特提出限制赔偿责任的申请如下： （写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等） 此致 中华人民共和国______海事法院 申请人：_______（公章） _____年______月______日 附：（写明享有责任限制权的证明材料） 海损事故责任限制申请书格式 申请人：单位名称、国籍、地址 法定代表人：姓名、职务 此致 ____________海事法院 申请人：（公章） 法定代表人： 日期： 工伤赔偿申请书篇六请求事项： 请求人民法院依职权指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 事实和理由： 申请人与交通事故索赔一案已诉于人民法院，现已受理。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的.费用，至今还经常感到胸闷、头晕，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定医院或相关机构确定申请人的营养费、护理费和后续医疗费。 此致 xxx区人民法院。 工伤赔偿申请书篇七1.行政样式及填写范例（适用于自然人）。 2.行政样式及填写范例（适用于法人及其他组织）。 行政。 （适用于自然人）。 法定代表人：地址：赔偿请求： 事实与理由：综上所述，请求。 申请人： 行政。 （适用于自然人）。 赔偿请求人：赵某性别：男年龄：32。 电话：＊＊＊＊＊＊＊邮政编码：＊＊＊＊＊＊＊赔偿义务人：某县工商行政管理局。 费用开支3500元。 月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销至恢。 业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。 以上事实有南平市中级人民法院的‘判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。 综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。 ＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。 行政。 （适用于法人及其他组织）。 赔偿请求人：住所：法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码： 电话：邮政编码： 赔偿义务人：工商行政管理局。 法定代表人： 地址： 事实与理由： 综上所述，请求。 申请人： （单位公章）。 行政。 （适用于法人及其他组织）。 住所：某市某路＊号院＊楼＊＊室。 赔偿义务人：某县工商行政管理局。 法定代表人：某某局长地址：南平市某街＊＊号。 赔偿请求：赔偿某某公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常。 性费用开支3500元。 ＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。某某公司从营业执照被吊销。 规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。 以上事实有南平市中级人民法院判决书、某某公司停业期间支出的水电、物业管理费发票等证据证实。 综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。 申请人：某某公司。 ＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。 （单位公章）。 工伤赔偿申请书篇八xx有限公司： 本人是贵公司仓库部的调料员xx，本人在贵公司工作期间，于________年____月____日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把自己双手的手掌都砸碎了（这一部分要具体的写出地点和事情的经过），本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但（这里要具体描述工伤造成的.身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。）留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。 贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。 现金赔偿方案： 1、住院治疗和出院后门诊治疗费用共元 2、工伤期间的基本工资元 3、住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元 4、营养费元 5、精神损失费元 请贵公司7天内给我一个合理的答复。 此致 敬礼！ 申请人： 申请时间 工伤赔偿申请书篇九法院： 申请人：xxx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县楼x栋单元x室。 请求事项： 1、恳请给予受害人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。 2、赔偿受害人医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。 事实和理由： 在20xx年9月28日下午3时30分左右，所长驾驶晋hw6699轿车带领、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成死亡;、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的‘全部责任。申请人受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为： 1、左肩部、胸部软组织损伤。 2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。 3、右侧胸腔积液。 4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。 受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。 综上所述，恳请给予申请人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。特此申请。 日期：20xx年x月xx日 工伤赔偿申请书篇十xx区旧改拆迁办公室： xxxx有限公司于20xx年注册成立，公司地点位于xxxx，公司主要经营废品收购，公司场地于20xx年与xxx一队租用，面积8亩，公司经营了五年，解决了二十二个农民就业，运转正常。公司场地现里尚存槽钢、铁管、角铁等约200吨，废铁约500吨。 我们公司经营场地属于xxx片区旧改范围内，属被拆迁单位，我们单位对拆迁完全同意，坚决支持，只要求拆迁办对公司被拆迁的各项补偿要符合事实，合情合理地补偿，以免造成我公司的太大损失就行了。具体的‘要求如下： 一、我公司经营场地8亩，原来是一块低娃地，后来我们填土平整5300立方，每立方花了25元，共花了132025.00元。 二、在场地内建设配套设施：打口径井一个，花了10000.00元；装电入户花了4000.00元；购买三相电线300米花了9000.00元；种树8棵，现值800.00元；共23800.00元。 三、现公司场地上存放的废钢废铁共700吨要搬迁，装车费、运输费每吨共需200.00元，共需140000.00元。 四、我们公司经营有效期还有七年，现公司场地被拆迁后，我们还要找地租用经营，估计要用6个月的时间才能找到地，在找地期间，公司22名合同工每人每月要发放生活费1000.00元，6个月共要发放生活费132025.00元。 五、公司砖铁结构房58.74平方，按评估价每平方350.00元，计20559.00元，简易房100.68平方，按评估价每平方150.00元，计15102.00元；围墙123.98平方，按评估价每平方120.00元，计14878.00元；铁门1个13.68平方，按评估价每平方50.00元，计684.00元。公司房产评估价共计51223.00元。 以上五项被拆迁造成的损失共479023.00元。为了让我公司继续保持正常营业，特申请贵办派人深入调查核实、评估，给我们合情合理地补偿，恳请审批！ 特此申请！ xxxx有限公司。 xx年x月xx日。 |
