工伤赔偿起诉书范本最新版

工伤赔偿起诉书是工伤职工在遇到工伤赔偿争议时，通过法律途径争取合法权益的重要工具。它涵盖了多种诉讼请求，主要包括确认工伤性质和等级，以及确认赔偿项目和金额。以下是小编为大家整理的关于工伤赔偿起诉书范本的内容，供大家参考，希望能够给大家带来借鉴或帮助。

工伤赔偿起诉书范本 1

原告：_________________曾某某，男，汉族，1969年10月16日出生，身份证号码__________，住长沙市望城区_____地。

被告：_________________湖南某某石业环保科技有限公司

法定代表人：_________________钟某某;

负责人：_________________钟某某

住所地：_________________某地

原告因与被告劳动争议纠纷一案，不服长沙市雨花区劳动争议仲裁委员会雨劳人仲案字(2025)第1__________号仲裁裁决书，特向贵院提起民事诉讼。

诉讼事项：_________________

一、请求判决被告向原告支付经济补偿金16800元;

二、请求判决被告向原告支付医疗费9187元、伙食补助费390元、护理费5040元、鉴定费712元、交通费861元，合计16250元;

三、请求判决被告向原告支付一次性伤残补助金43200元、一次性工伤医疗补助金38400元、一次性伤残就业补助金38400元，合计120250元;

四、请求判决被告向原告支付停工留薪期工资38400元;

五、请求判令由被告承担本案的全部诉讼费用。

事实与理由：_________________

裁决书认定事实错误，导致裁决错误。

1、被告在原告第一次住院期间支付的2200元系医疗费以及部分伙食补助费，而并非被告向原告支付的护理费，雨花区劳动仲裁委认定为被告向原告支付的护理费并以此抵扣被告应向原告支付的护理费属于认定事实错误，被告应当向原告支付护理费5040元。

2、原告出院后因被告拒不支付医疗费，原告只得回乡下进行基础治疗，包括打针消炎、换药等，原告为此花费786元，望城县村卫生室开具了证明，后复查花费258.8元，但雨花区劳动仲裁委对这两部分医疗费未予认可，仅认定原告住院期间的8141.2元医疗费，明显属于认定事实错误，被告应当向原告支付医疗费共计9187元。

3、原告提供了交通费票据，证明原告因工伤花费交通费861元，而雨花区劳动仲裁委却只酌情认定500元，系认定事实错误。

4、原告工资标准为4800元每月，被告亦未到庭予以否认，而雨花区劳动仲裁委员会仅按照2025年湖南省上年度在岗职工平均工资水平酌情认定为3658元每月，系认定事实错误，导致相应的赔偿金数额计算错误，严重偏低。

综上所述，长沙市雨花区劳动仲裁委员会认定事实错误，导致裁决错误，原告为维护自身合法权益,特依法向贵院提出起民事诉讼,请求贵院依法支持原告的全部诉讼请求!

此致

长沙市雨花区人民法院

具状人：_________________

_____年_____月_____日

工伤赔偿起诉书范本 2

工伤赔偿起诉书模板

原告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

住址：________________电话：_____________

被告：_________________名称：______________地址：_____________电话：_____________

法定代表人：_________________姓名：_____________职务：_____________

委托代理人：_________________姓名：______________性别：_____________年龄：_____________

民族：_____________职务：_____________工作单位：______________

住址：________________电话：_____________

诉讼请求__________________

_________________

事实与理由_________________

_________________

此致

________________人民法院

具状人(姓名)

_____年_____月_____日

附：_________________合同副本__________份。

本诉状副本______份。

其它证明文件_____份。

工伤赔偿起诉书范本 3

工伤赔偿纠纷起诉状范本

原告：_________________

被告：_________________

案由：_________________工伤保险待遇纠纷

原告不服_____市仲裁字[20__________]第58号仲裁裁决书，现向法院提起民事诉讼。

诉讼请求：_________________

1、请求撤销_____市劳仲裁了20__________第58号裁决第二项的内容。以平均月缴费工资1090元作为本人工资的标准。

2、请求撤销_____市劳仲裁字20__________第58号裁决第三项的内容。依《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》确定停工留薪期。

3、请求撤销_____市劳仲裁字20__________第58号裁决第四项的内容。

4、诉讼费用由被告承担。

事实与理由：_________________

一、仲裁裁决第二项对本人工资的标准认定不当

依据《工伤保险条例》，本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或患职业病前12个月的平均缴费工资。依法理，确定本人工资的标准应以平均月缴费工资为标准。被告从20__________年6月30日进入原告公司工作，至20__________年9月24日受伤不足三个月，且我公司已为他缴纳了工伤保险金，所以应以其受伤前2个多月的平均月缴费工资即1090元，作为本人工资计算相关工伤保险待遇。仲裁裁决书以被告银行的查询单上的金额作为本人工资，其依据是以湖南省劳动与社会保障局的一个内部文件《关于受理劳动争议案件中几个疑难问题的指示的复函》。其是否具有法律效力，存在疑问。且文件精神与《工伤保险条例》以平均月缴费工资作为本人工资标准的法理冲突，对用人单位明显不公平，加重了用人单位的法律责任。

二、仲裁裁决第三项对停工留薪期的标准确定不当。

仲裁裁决以《工伤保险条例》第三十一条之规定，认为停工留薪期计算至定残前一日，即8个月。而依《湖南省实施〈工伤保险条例办法〉》第四条之规定：_________________“我省工作保险停工留薪期标准，暂按省劳动厅、省卫生厅联合下发的《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》(湘劳[1997]169号)中的鉴定前医疗期的标准执行。待新的停工留薪期标准正式出台后，按新标准执行。”由于《工伤保险条例》已授权各省、自治区、直辖市依据本地区的实际情况制定具体实施办法，故依据特别法优于一般法的法理，应以《湖南省实施〈工伤保险条例〉办法》确定停工留薪期。且我省至今仍未颁布新的停工留薪期标准，所以应以《湖南省职工工伤与职业病鉴定前医疗期试行标准》确定停工留薪期，而不是计算至定残前一日。

三、仲裁裁决第四项的内容法律依据不足。

仲裁裁决第四项：_________________“申请人因第二次手术取钢板产生的医疗费用凭有效票据和有效处方在被申请人处实报实销。”该裁决内容在《工伤保险条例》中并没有相关法律依据支撑。继续治疗的费用应由工伤保险基金支付，而不是由作为用人单位的原告承担。

基于以上事实与理由，为维护自己正当的法律权益，原告向贵院提出上述诉讼请求，请法院判如所请!

此致

_______________区人民法院

起诉人：______________

二〇__________年十二月五日