工伤个人申请书 个人工伤申请书(优质11篇)
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20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往x医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用x元整。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人： x年xx月xx日。 工伤个人申请书篇四****市人民法院： 你院受理的原告****侵权一案，你院正在审理中，因被告**对鉴定结论有异议，依法对原告的 伤残要求重新鉴定，重新鉴定的`依据是：1****2******3*****。 在此，被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。 此致 申请人： 年 月 日 申请人：严某，性别 男，1969 年 5 月 29 日出生，汉族，现住 申请人 一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。 严某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，汉族，现住一八四团团部，身 份证号码：421081196905295634。 被申请人： 被申请人 法定代表人： 法定代表人 职务： 地址： 电话： 请求事项： 请求事项 请求依法认定申请人哥哥严某在 2025 年 9 月 26 日 的死亡为因工死亡。 事实与理由： 事实与理由 2025 年 7 月 15 日，申请人哥哥严某在被申请人 正升公司承包的工地务工， 2025 年 9 月 26 日乘坐该公司拉砖的货 车(新 g56200 东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失 灵， 失去控制， 司机王某让乘车人跳车， 乘车人跳车后造成严某死亡。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门 对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实， 并依法认定其死亡为因工 死亡亡。 此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局 申请人(签字)： 年 月 附：相关证据材料 1、 工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务 工，已经形成事实上劳动关系。 2、 交通事故认定书一份 申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项： 请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。 申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。 在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。 为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月 日 xx 劳动能力鉴定委员会： 本人是 xxx(用工单位)的员工， xxxx。 于x 年 x 月x日因工负伤。 经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。 申请人(签名)：xxx 工伤个人申请书篇五申请人：__，性别_，_年_月_日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。__，_，__年_月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。 被申请人：____。 被申请人法定代表人：_。 请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新g56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。 1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。 2、交通事故认定书一份。 申请人：__。 20__年__月__日。 工伤个人申请书篇六申请人：严某，性别男，19xx年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：xx。 被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话： 请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。 事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新gxx东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。 此致 和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局。 附：相关证据材料。 1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。 2、交通事故认定书一份。 申请人(签字)： 工伤个人申请书篇七请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤。事实与理由： 20xx年xx月xx日，申请人到被申请人处上班。20xx年xx月xx日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往x医院住院治疗，期间住院天，花去医疗费用x元整。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人： x年xx月xx日。 工伤个人申请书篇八申请人xx：姓名xx、民族xx、籍贯xx，家庭住址xxx，联系电话xxx。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。 申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。 在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。 为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 敬礼！ 申请人： 工伤个人申请书篇九申请人：_______________，性别_____，________年________月________日出生，民族_____，籍贯，住________市________街，身份证号码：_______________，是__________公司职工。联系电话_________________。 被申请人：___________公司，地址：___________。 法定代表人：_______________，任__________职务，联系电话：_______________。 请求事项： 请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在________年________月________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。 根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 __________县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：___________ ________年________月________日 工伤个人申请书篇十申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址： 联系电话：131*****。 用人单位：单位地址：法人代表： 单位联系电话。 请求事项。 申请认定年月日所受伤害为工伤。 事实情况。 2025年7月20日15时许，王某在工作时受伤（具体描述受伤经过）。 根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，请求贵局认定王某所受伤害为工伤。 此致 敬礼 申请人：王某（按手印）。 2025年1月15日。 工伤个人申请书篇十一出生年月：1966年12月20日。 工作单位：xx限责任公司。 工作岗位：岩工联系电话：xxx。 家庭地址：内蒙古xxx。 事故发生经过： 20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。 此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断： 1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。 2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。 3、创伤性休克。 4、头部开放性外伤。 5、左肺挫伤。 6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致 敬礼！ 申请人：xx。 20xx年2月7日。 |
